Reumatoidalne Zapalenie Stawów – objawy i początek choroby

Co to jest Reumatoidalne Zapalenie Stawów (RZS)?

Reumatoidalne Zapalenie Stawów (RZS) jest autoimmunologiczną chorobą przewlekłą, dotykającą ludzi w młodym wieku. Własny układ odpornościowy chorego niszczy błonę maziową w stawie, doprowadza do ograniczenia ruchomości stawu, a następnie do nadżerek nasad kostnych i – poprzez unieruchomienie stawu – do zaników mięśniowych. RZS powoduje także pozastawowe zmiany – niedokrwistość, zapalenia oskrzeli, uszkodzenia mięśnia sercowego, nerek i in.

Jak przebiega choroba?

Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Jak dotąd nie opracowano leku, który wyleczyłby całkowicie z tej choroby. Jest jednak szereg leków starszych i nowszych generacji umożliwiających zahamowanie procesu niszczenia stawów.

Jakie są objawy choroby?

1. Objawy stawowe – najczęściej symetryczne zapalenie stawów rąk: śródręczno-paliczkowych czy międzypaliczkowych bliższych

2. Ból, obrzęk zajętych stawów, ograniczenie ich ruchomości tzw. sztywność poranna

3. Maleje siła mięśni, siła i pewność chwytu dłoni.

4. Ogólne osłabienie, spadek wagi ciała, stany podgorączkowe

Jak leczymy RZS i jak oceniamy skuteczność leczenia?

Ocena skuteczności leczenia danym lekiem dokonywana jest przy pomocy międzynarodowej skali DAS28 (Disease Activity Score – Wskaźnik Aktywności Choroby), na którą składa się ocena bolesności i obrzęku stawów, wynik OB lub poziomu białka C-reaktywnego (CPR), a także ogólnej samooceny stanu zdrowia – złożonych we wzór matematyczny, który wylicza tzw. „wskaźnik DAS28”. Ocenę skuteczności leczenia według skali DAS28 powinien na każdej wizycie przeprowadzać lekarz reumatolog. Lek uważany jest za skuteczny, jeśli w okresie 3-6 miesięcy jego stosowania obniża wskaźnik DAS28 o ok.1,2 punktu.

Jeśli leczenie jest nieskuteczne lekarz ma do wyboru:

  • podwyższenie dawki stosowanego dotąd leku
  • zmianę zestawu i proporcji stosowanych dotąd leków
  • po wyczerpaniu możliwości związanych z zastosowaniem leków pierwszego rzutu (niesterydowych leków przeciwzapalnych – np. Aspiryna, ibuprofen, ketonal), leków modyfikujących przebieg choroby (leflunomid, metotreksat, sulfasalazyna) – skierowanie pacjenta do szpitala na wdrożenie nowoczesnego leczenia biologicznego (jeśli DAS28 utrzymuje się powyżej 5,1 punktow na maksymalnym leczeniu lekami pierwszego rzutu)

Regularna ocena skuteczności leczenia w skali DAS28 jest niezmiernie ważna dla chorego ze względu na fakt, że przedłużanie leczenia niedostatecznie hamującego zmiany zapalne nie zabezpiecza przed powstawaniem nadżerek w stawach, które w późniejszym etapie są już nieodwracalne.

Fibromialgia u kobiet z RZS

Fibromialgia, popularnie nazywana reumatyzmem tkanek miękkich to tajemnicza i wciąż trudno diagnozowalna choroba, mimo że może dotyczyć nawet dwóch procent społeczeństwa.

Fibromialgia charakteryzuje się uogólnionym bólem o zmiennej w ciagu dnia intensywności, często nasilającym się w godzinach wieczornych. Chorzy skarżą się na bóle w całym ciele, rozrywający ból mięśni utrzymujący się przez wiele miesięcy. Jego intensywność zależy od najróżniejszych czynników, zarówno psychicznych jak i innych stanów chorobowych. Bólowi towarzyszy uczucie sztywność, zmęczenie, problemy ze spaniem, nadmierna tkliwości, a w późniejszym okresie choroby szereg dolegliwości wewnętrznych. Złożoność objawów utrudnia diagnozę, chorzy popadają w depresję czy stany lękowe, często nie znajdują zrozumienia ani u lekarzy ani w rodzinie.

Utrudnione jest również leczenie fibromialgii, chorym zaleca się fizjoterapię, pomoc psychoterapeuty, w ostateczności leczenie lekami przeciwbólowymi, NLPZ, leki zmniejszające napięcie mięśni.

Okazuje się, że fibromialgia często towarzyszy reumatoidalnemu zapaleniu stawów, zwłaszcza u kobiet, pogarszając stan zdrowia chorej. O ile w społeczeństwie szacuje się zachorowalność na fibromialgię na poziomie 2,5-3%, to wsród chorych na RZS odsetek ten wynosi 20%.

Z opracowanych wyników badań na 156 pacjentkach z ośrodków w Bostanie i Brigham wynika, że u kobiet chorujących jednocześnie na RZS i fibromialgię, przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów był poważniejszy, wskaźniki choroby – m.in. DAS28 – gorsze, większy też stopień odczuwalnego bólu i ilość stosowanych leków przeciwbólowych i kortykosteroidów. Nie zanotowano za to gorszego samopoczucia psychicznego, nie można zatem fibromialgii tłumaczyć problemami psychicznymi.

W opracowywanej grupie było 86% kobiet, średnia wielu wynosiła 58 lat, na RZS chorowały średnio od 15 lat. 16,7 % miało jednocześnie zdiagnozowaną fibromialgię.

Pozostaje jednak pytanie co wynika z opisanych wniosków dla pacjenta. Fibromialgia wciąż pozostaje tajemniczą chorobą i wciąż nie potrafimy jej leczyć. Cześć komentatorów zastanawia się, czy na prawdę mówimy o innej chorobie, czy po prostu u części chorych na RZS choroba przebiega w taki właśnie sposób, proponują oni,  żeby mówić o zaostrzeniu choroby właściwej a nie o współistnieniu innej jednostki chorobowej.

Źródło Fibromyalgia Worsens Function in RA, www.medpagetoday.com/Rheumatology/Fibromyalgia/63246?xid=nl_mpt_DHE_2017-02-20&eun=g976205d0r&pos=0

Fibromialgia ­– objawy i leczenie, www.przegladreumatologiczny.pl/fibromialgia

Joga w chorobach reumatoidalnych

Choć joga kojarzy nam się z niewiarygodną do osiągnięcia pozą, najlepiej w przepięknej scenerii to praktykowanie jogi staje się, również w Polsce coraz bardziej popularne. Joga staje się dostępna i zalecana nie tylko niezwykle wygimnastykowanym i zdyscyplinowanym wybrańcom, ale i osobom w podeszłym wieku, chorym, otyłym, osobom z problemami z kręgosłupem czy po prostu wszystkim tym, którzy chcą zadbać o swoją kondycję fizyczną ale i psychiczną.

Joga nie tylko poprawia giętkość i ruchomość, łagodzi ból, poprawia ukrwienie ale i wycisza i uspokaja emocjonalnie. Uczy świadomego relaksu i oddechu. Zwiększa świadomość własnego ciała i jego ograniczeń.

Praktyka jogi polecana jest również osobom z chorobami stawów, z chorobami reumatycznymi, z przewlekłym bólem. Choć trzeba mieć świadomość, że nie wszystkie style jogi, ze względu na ich różną  dynamiczność, są wskazane dla osób z chorobami reumatoidalnymi.

Wśród rodzai praktyk jogi polecanych osobom z RZS wymienia się:

Joga Iyengara, indyjskiego nauczyciela z Puny. Polecana osobom początkującym, z problemami z kręgosłupem. Statyczna, kładąca nacisk na długie czasy utrzymania pozycji i precyzję ich wykonania. Dzięki użyciu wielu pomocy, takich jak paski, krzesła, wałki pozwala dostosować pozycję do ograniczeń fizycznych i zminimalizować ew. ból.

Viniyoga to praktyka indywidualna, dostosowana w pełni do możliwości i potrzeb praktykującego. Oparta o indywidualną relacje nauczyciela z uczniem, z elementami medytacji i relaksu.

Sivananda joga – dla tych, którym poza pracą nad ciałem zależy również na praktyce duchowej. Połączona z medytacją, śpiewaniem hymnów, oddychaniem. Na każdych zajęciach wykonuje się te same 12 pozycji, stopniowo wydłużając czas ich trwania. Praktyka obejmuje tez słynne powitanie słońca, kończy ją relaks. Obejmuje również zalecenia dietetyczne, prawidłowe oddychanie, pozytywne myślenie i medytacja.

Kripalu joga – w szczególności pierwszy etap praktyki, uwzględniająca indywidualne ograniczenia elastyczności i siły, skupia się na koordynacji ruchu z oddechem.

W styczniu 2015 roku na łamach czasopisma Journal of Reumatology naukowcy z Kanady opublikowali wyniki badań 75 osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, praktykujących jogę przez osiem tygodni. Ćwiczenia zostały indywidualnie dopasowane do możliwości fizycznych pacjentów. Dwa razy w tygodniu praktykowano w klasie, raz w tygodniu, samodzielnie w domu. Praktyka jogi każdorazowo trwała 60 minut. U wszystkich badanych zanotowano poprawę sprawności fizycznej, czasu chodzenia, ruchomości i giętkości stawów. Znacząco statystycznie poprawiła się również kondycja psychiczna pacjentów. Dobroczynne skutki jogi utrzymywały się przez 9 miesięcy.

Warto zatem ćwiczyć jogę, znaleźć odpowiednią szkołę i nauczyciela, który pozna nasze ograniczenia i dostosuje asany, czas ich wykonania i stosowne pomoce do kondycji naszych stawów. Pomoże zmniejszyć ich sztywność, bolesność i obrzęk jednocześnie nie wyrządzając nam szkody.

 

źródła:

Yoga in Sedentary Adults with Arthritis: Effects of a Randomized Controlled Pragmatic Trial. Journal of Reumatology 2015

How Yoga Can Help Psoriatic Arthritis Pain, everydayhealth.com

Choroby oczu związane z RZS

Ponieważ RZS jest chorobą autoimmunologiczną całego organizmu, poza problemami związanymi ze stawami, chorzy cierpią na wiele innych dolegliwości a wiele narządów jest szczególnie podatna na choroby. Są to m.in. i oczy – chorzy na RZS znacznie częściej skarżą się na choroby oczu i problemy ze wzrokiem.

Najbardziej narażona na uszkodzenia jest rogówka – nieleczona może doprowadzić do dużych problemów ze wzrokiem.

Wymienia się następujące choroby oczu na które szczególną uwagę powinni zwrócić pacjenci z RZS i ich lekarze:

Suchość oczu. Jedno z podstawowych objawów pozaetatowych choroby. Objawia się zaczerwienieniem, uczuciem piasku w oczach, pieczeniem czy wręcz brakiem łez  i zamazanymi obrazem. Problem wymaga regularnego stosowania kropli nawilżających do oczu, czasem uniemożliwia stosowanie soczewek kontaktowych.  Poważna suchość oka -zespół suchego oka – może wymagać drobnej interwencji okulisty, zamknięcia za pomocą specjalnych koreczków punktów łzowych, tak by łzy nawilżał oko.

Zapalenie twardówki, czyli stan zapalny w ścianie gałki ocznej. Objawia się silnym bólem, promieniującym w okolice czoła czy zatok. Obrzęk, zaczerwienienie, utrata ostrości widzenia. Zapalenie twardówki, szczególnie martwicze jest groźne dla pacjenta, może doprowadzić do poważnego uszkodzenia wzroku. Wymaga natychmiastowego leczenia kortykosteroidami i ma charakter nawracający.

Zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka. Wśród objawów wymienia się ból, światłowstręt, czasem wydzielina z oka. Osłabienie ostrości wzroku, mętność wzroku. Choroba może nasilać się stopniowo i prawie bezobjawowo, dlatego wszystkim chorym na reumatoidalne zapalenie stawów zaleca się regularne wizyty u okulisty i podstawowe badanie wzroku.

Wśród chorych na RZS częstsze jest także występowanie zaćmy i jaskry, powodowane zarówno chorobą tkanki łącznej, stanami zapalnymi stawów jak i niektórymi lekami na RZS. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, co za tym idzie jaskrę.

Podobne problemy dotyczą dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, stąd zalecenie by Badać oczy dziecka z MIZS

Źródło:
RA and Your Eyes: What You Need to Know, www.everydayhealth.com/rheumatoid-arthritis/living-with/rheumatoid-arthritis-eye-complications/

Seronegatywne RZS

Wśród badań diagnostycznych wykonywanych w trakcie ustalania rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów oznacza się poziomy czynnika reumatoidalnego RF, przeciwciał aCCP, odczynu Biernackiego OB i poziomu białka C reaktywnego CRP.

Wyniki badań laboratoryjnych u chorych na RZS zazwyczaj mają wartości podwyższone:

  • OB >30 mm/h  – już od początkowej fazy choroby
  • Białka fazy ostrej CRP i fibrynogen są podwyższone
  • Wysokie wartości RF – świadczące o szybkim postępie choroby
  • obecność przeciwciał anty-CCP – wartości powyżej 20 EU/ml – im wyższa wartość tym gorsze rokowania choroby. Wartości powyżej 60 EU/ml określane są jako silnie dodatnie.

Jednak u około 30% chorych nie stwierdza się podwyższonej wartości czynnika reumatoidalnego RF i/lub aCCP – jeśli mimo tego potwierdzimy rozpoznanie, mówimy o seronegatywnej postaci RZS. Z drugiej strony też podwyższona wartość RF nie musi od razu oznaczać RZS. Większą czułość ma badanie przeciwciał aCCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) – ich podwyższona wartość świadczy niemal wyłącznie o RZS – nie występuje przy innych chorobach reumatycznych takich jak toczeń, zesztywniające czy łuszczycowe zapalenie stawów – i może wyprzedzać nawet o 10-14 lat zarówno podwyższone RF jak i objawy stawowe. Przeciwciała aCCP wykrywa się u 35-69% osób, które mają ujemny wynik oznaczenia czynnika reumatoidalnego w klasie IgM.

Rozpoznanie seronegatywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów lekarz może postawić na podstawie wielu innych objawów choroby:

  • poranna sztywność stawów rąk, kolan, biodra czy stóp, trwająca ponad godzinę przez co najmniej sześć tygodni
  • obrzęk stawów, tkliwość, ból i czasem zaczerwienienie, przeważnie stawów symetrycznie – obu rąk czy obu nóg
  • ogólna sztywność poranna trwająca ponad pół godziny
  • zmęczenie
  • przewlekłe stany zapalne

Dawniej sądzono, że brak podwyższonych wartości RF czy aCCP świadczy o lżejszej postaci choroby. W tej chwili mówi się raczej o innej postaci a nie o lżejszej. Naukowcy mają świadomość, że u osób z seronegatywną postacią choroby RZS przebiega inaczej. Badania opisywane w Annals of the Reumatic Diseases, w kwietniu 2016 roku, na grupie 234 pacjentów pokazywały, że pacjenci z seronegatywną postacią choroby mieli większy stan zapalny, większą ilość zajętych stawów.  80% osób z seronegatywną postacią choroby w ciągu dwóch lat będzie miało jednak podwyższone wartości czynników.

Postać seronegatywną choroby powinno się leczyć jak najszybciej – żeby doprowadzić do remisji choroby a nie do jej rozwoju do pełnej postaci.

Możliwa jest jednak pomyłka diagnostyczna – osoby z seronegatywną postacią RZS należy monitorować, gdyż rozpoznanie może iść w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów czy dny moczanowej.

Źródła:

10 Essential Facts About Seronegative Rheumatoid Arthritis, www.everydayhealth.com/rheumatoid-arthritis/basics/sergonegative/

Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP), mp.pl

Stopy też chorują na RZS

Reumatoidalne Zapalenie Stawów atakuje w pierwszej kolejności drobne stawy rąk i stóp, powodując dolegliwości bólowe, obrzęk i pogorszenie ruchomości stawu. Choroba w większości przypadków obejmuje symetrycznie obie strony stawów, w przypadku nóg – obie stopy na raz, potęgując problemy. Szacuje się, że w przebiegu RZS 90% pacjentów cierpi z powodu dolegliwości w obrębie stóp, u 20% od stóp zaczynają się pierwsze objawy RZS.

Stawy stóp atakowane są przez chorobę podobnie jak każdy inny staw i w pierwszej kolejności stan zapalny objawia się:

  • bólem
  • sztywnością
  • upośledzoną ruchomością
  • deformacją
  • tworzeniem się guzków reumatoidalnych.

Stopa reumatoidalna.

Ze względu na funkcję jaką stopy pełnią w codziennym życiu – chodzenia i utrzymywania całego ciężaru ciała – w obrębie stopy pojawiają się specyficzne  dolegliwości, wynikające z przewlekłych stanów zapalnych stawów i ścięgien, w sposób szczególny utrudniający codzienne funkcjonowanie chorych:

  • płaskostopie, stopa płasko-koślawa
  • nierównomierne chodzenie powodowane bolesnością jednej ze stóp
  • wykrzywienie palców stóp – palce młoteczkowate, zgięte, szponiaste
  • odciski, modzele pod stopami na skutek obniżenia sklepienia podłużnego i poprzecznego
  • bolesne modzele na głowach II-IV kości śródstopia i na podeszwach stóp
  • zanik tkanki miękkiej i ból przodostopia
  • haluksy –  koślawe ustawienie palucha
  • odchylenie do boku palców II-V
  • sztywność i ograniczenie ruchomości stopy
  • opuchnięcia w okolicy stawu skokowego i stawów śródstopno-paliczkowych

Lekarzem zajmującym się problemami stóp jest podolog – stosunkowo nowa specjalizacja w medycynie. Podologia zajmuje się profilaktyką i wsparciem w leczeniu chorób stóp, również chirurgicznym leczeniem stóp. W Polsce pojawia się coraz więcej gabinetów podologicznych, w których specjaliści dopierają odpowiednie leczenie i profilaktykę, Z pomocy podologa w szczególności powinni korzystać chorzy na cukrzycę, w profilaktyce stopy cukrzycowej i właśnie chorzy na choroby reumatoidalne. W przypadku reumatoidalnych deformacji stóp pomocne mogą okazać się:

  • zabiegi pielęgnacyjne – leczniczy pedicure, regularne usuwanie modzeli, zrogowaceń
  • wkładki ortopedycznych z pelotą metatarsalną lub podpórką śródstopną, wkładki pod piętę stabilizujące ustawienie tyłostopia
  • ortozy i odciążenia z masy kauczukowo – silikonowej
  • separatory palcy
  • dobór specjalnych butów czy klamr
  • korekta ustawień palucha
  • zastrzyki sterydowe
  • zabiegi chirurgiczne

W profilaktyce dolegliwości związanych ze stopami u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów lekarze przypominają o prawidłowym i regularnym odżywianiu, utrzymywaniu prawidłowej wagi, regularnym ruchu i ćwiczeniach rozciągających nogi, zwiększających ruchomość stóp. Przydatny może być masaż stóp, terapia ciepłem czy zimnem – krioterapia, joga stóp.

Źródła:
Polskie Towarzystwo Podologiczne, http://www.ptp-podologia.pl/
How to Prevent Rheumatoid Arthritis Foot Pain,
http://www.everydayhealth.com/hs/rheumatoid-arthritis-treatment-management/prevent-ra-related-foot-pain/?iid=hprr_cs_*